《潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》政策解讀

2020-06-28 09:11
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    一、制定背景

    為深化《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)的精神,按照省的統一部署,我市出臺《潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法(試行)》(潮人社規〔2017〕1號)(下稱“結算辦法”),自2018年1月1日起實行按病種分值付費結算方式,試行有效期2年,于2019年12月31日到期。2019年1月1日我市啟動市直政府機關機構改革,對原人力資源和社會保障局的基本醫療保險職能進行調整,通過職能劃轉由醫療保障局承接??紤]職能承辦主體發生改變,我局于2019年12月26日對《結算辦法》中機構名稱進行變更。今年4月份,為進一步完善醫療費用結算制度,提高結算效率,綜合按病種分值付費實施以來存在的結算問題,對《結算辦法》相應內容再次進行修訂。

   二、相關解讀

  (一)提高年度可分配資金總額

      1.調整風險調劑金比例。根據目前基金的結余情況,此次修訂計劃將風險調劑金的提取比例從原來的按當年度基金收入總額的8%下降為5%,此項調整理論上可增加年度可分配資金總額。  

    2.調整住院記賬資金總額之和。按照現行規定,年度結束時如各定點醫療機構住院記賬資金總額之和未達到年度可分配資金總額的, 按住院記賬資金總額之和的103%作為年度可分配資金總額。此次修訂計劃將比例從原來的103%提高到110%。此項調整可進一步增加年度可分配資金總額。

  (二)提高醫保結余獎勵

   根據結算辦法規定,年度清算時根據各定點醫療機構的總分值、當年分值單價和參保人住院個人自付總額等確定各家定點醫療機構的年度應償付總額。如定點醫療機構住院統籌基金實際發生額未達到年度應償付總額的,按統籌基金實際發生額的103%支付,最高不超過年度應償付總額。為激勵定點醫療機構加強控費管理,進一步提高結余獎勵,此次修訂計劃將控制比例從原103%提高為108%。此項調整可提高定點醫療機構在進行年度清算時的年度應償付總額,提高定點醫療機構控制醫療費用積極性,強化定點醫療機構規范化管理。

  (三)支持定點醫療機構結算管理

   1.明確公立定點醫療機構醫保周轉金撥付。為確保定點醫療機構醫保結算資金及時足額撥付,緩解醫療機構資金運行壓力,減輕醫療機構經濟負擔。周轉金的撥款額度從原來的按上年度住院記賬資金總額的月平均值,提高為按照住院和門診記賬資金總額的2倍,以支持公立定點醫療機構提供醫療服務和開展藥品采購的資金周轉。

   2.明確國家談判藥品費用不納入總額控制范圍。國家談判藥品大部分屬于高價藥品,為促進定點醫療機構規范醫療服務行為,對談判藥品的費用按規定單獨核算保障,確保各醫療機構不因費用總額控制影響國家談判藥品的使用。

   3.明確定點醫療機構精神??圃骂A結算模式。精神病患者住院治療周期長,原以自然年度作為住院結算周期模式增大精神病??贫c醫療機構的結算壓力。為減輕此類醫療機構結算壓力,對在定點醫療機構精神??谱≡褐委煹木癫』颊?,連續住院時間超過一個月的,允許其以月為結算周期進行月預結算,切實減輕各精神??频馁M用負擔。

  (四)其他內容

   1.調整業務牽頭單位。調整定點醫療機構權重系數、病種庫及分值的年度調整工作牽頭單位,由原市衛生健康行政部門調整為市醫療保障行政部門。

   2.明確起付標準收取方式。新增“參保人出院未超過15日,在同一家定點醫療機構再次住院的,只收取一次統籌基金起付標準。參保人每個自然年度首次結算出院的,需收取一次統籌基金起付標準”內容。此項為對原有規定重新明確。

   三、解讀形式

   以文字制作方式解讀。

   四、解讀途徑

   政府網站。

   五、解讀時間

   《結算辦法》頒布時同步發布解讀。



  點擊查看政策原文:關于印發《潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》的通知




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