關于印發《潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》的通知

2020-06-24 11:39
來源:本網
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各縣(區)醫療保障局、財政局、衛生健康局,市社會保險基金管理局,各基本醫療保險定點醫療機構:

   現將《潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法》印發給你們,請遵照執行。



              潮州市醫療保障局  潮州市財政局  潮州市衛生健康局

                                                               2020年6月22日



潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法

第一章  總則

   第一條 為進一步完善本市基本醫療保險支付制度,規范醫療費用結算,推動醫療服務的精細化管理,保障參保人的基本醫療保險權益,根據國家和省相關文件精神,結合本市實際,制定本辦法。

   第二條 本市基本醫療保險參保人(下稱參保人)在本統籌區內的基本醫療保險定點醫療機構(下稱定點醫療機構)發生的基本醫療費用,按照本市醫療保險有關規定,屬個人支付范圍的由定點醫療機構向參保人收取;屬基本醫療保險基金支付范圍的由定點醫療機構記賬,醫療保障經辦機構再按本辦法與定點醫療機構進行結算。

   參保人在縣(區)屬醫療機構發生的醫療費用由所在縣(區)醫療保障經辦機構負責結算;在市屬醫療機構發生的醫療費用由市醫療保障經辦機構負責結算。

   第三條 參保人在本市非定點醫療機構急診住院或市外非聯網結算醫療機構就醫的,其醫療費用由參保地醫療保障經辦機構負責結算并按規定支付。

   參保人在市外聯網結算醫療機構就醫的,其醫療費用由市醫療保障經辦機構統一負責結算并按規定支付后,與其參保地醫療保障經辦機構進行結算。

   第四條 參保人在定點醫療機構住院醫療費用的結算辦法,按醫療保險有關規定執行。其醫保待遇不受醫療保障經辦機構與定點醫療機構結算辦法的影響。

   第五條 建立全市基本醫療保險統籌基金支出總額控制機制,按照以收定支、收支平衡、略有結余和保障參保人基本醫療需求的原則,以年度基本醫療保險基金支出預算為基礎,確定全市基本醫療保險統籌基金支出年度總額控制目標。

   第六條 建立部門分工、協調推進、齊抓共管的工作機制。

   市醫療保障行政部門負責本市基本醫療保險醫療費用結算的行政管理工作,做好定點醫療機構權重系數、病種庫及其分值的調整工作;市財政部門牽頭確定年度基本醫療保險統籌基金總額預算及定點醫療機構分值結算總額等指標;市衛生健康行政部門協調推進各定點醫療機構病案首頁的應用上報工作,加強對定點醫療機構的監督管理;市醫療保障經辦機構負責參保人基本醫療費用結算的經辦、管理、統計和測算工作。

第二章  病種分值結算

   第七條 參保人在定點醫療機構發生的屬基本醫療保險統籌基金支付范圍內的住院基本醫療費用按病種分值或住院床日費用分值結算。按照“總額控制、病種賦值、月預結算、年度清算”的辦法,將參保人在定點醫療機構住院基本醫療費用的年度可分配資金總額(下稱年度可分配資金總額),根據病種或住院床日費用的分值以及各定點醫療機構權重系數等進行分配結算。

   參保人在定點醫療機構住院治療,住院費用如未達到統籌基金起付標準,或是超過統籌基金年度最高支付限額后再住院的,不納入分值結算范圍。

   第八條 年度可分配資金總額=當年度基本醫療保險統籌基金收入總額(包括職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民基本醫療保險統籌基金,剔除一次性躉交收入)-風險調劑金(按當年度基本醫療保險統籌基金收入總額的5%計)-普通門診統籌費用-門診特定病種費用-異地聯網即時結算費用-現金報銷費用(不含已納入醫院按分值結算的部分)-大病保險投保費用-醫保個人賬戶劃撥費用-家庭醫生簽約服務費-門診診查費支出-其他支出

   上款所稱“費用”系指按規定應由基本醫療保險統籌基金支付的費用;“其他支出”系指按規定應由基本醫療保險統籌基金支付但未在公式中明確列出的費用支出。家庭醫生簽約服務費按照當期醫療保險統籌基金撥付的家庭醫生簽約服務費用總額確定,當年度未結算支付的費用,計入實際撥付當年的家庭醫生簽約服務費用總額。

   第九條 根據定點醫療機構上年度實際醫療費用發生情況篩選出常見病、多發病,建立按分值結算的病種庫,按國際疾病分類標準ICD-10予以分類,結合治療方式匯總統計各病種住院次均基本醫療費用、除以固定參數對各病種確定分值。精神病患者在定點醫療機構精神病??频淖≡夯踞t療費用按床日確定分值。當次發生的住院基本醫療費用等于或高于該病種上年度住院結算費用2.5倍、等于或低于該病種上年度住院結算費用40%的病例,重新確定其病種分值(《分值確定辦法》見附件)。新增納入病種無法確定其上年度住院結算費用的,分別按該病種當年度住院結算費用的2.5倍或40%為標準。

   第十條 根據各定點醫療機構級別、病種次均基本醫療費用的客觀差異及定點醫療機構績效考核情況,合理確定各定點醫療機構的權重系數,作為定點醫療機構病種分值權重分配系數。

   定點醫療機構權重系數對應的級別,必須與定點醫療機構執行的收費標準、參保人住院起付標準及報銷比例所對應的級別相一致。新納入定點醫療機構按同級別最低檔次確定權重系數或床日費用分值。

   第十一條 定點醫療機構應按規定使用住院病人病案首頁。嚴格按照國際疾病分類標準ICD-10對疾病進行分類編碼,并在參保人出院后14日內上傳準確的疾病編碼。不按要求填報病案首頁、上傳疾病編碼及出院小結的病例,不予支付。

   第十二條 參保人在定點醫療機構發生的按分值結算的病種,按參保人出院的臨床第一診斷(主要診斷)及其診治方式確定其所對應的分值。

   參保人出院后10日內因同一疾病,重復在同一定點醫療機構住院的(按服務協議約定的其他特殊原因除外),不重復計算分值。

   住院參保人在同一定點醫療機構內部轉科繼續住院治療的,按同一次住院結算。參保人出院未超過15日,在同一家定點醫療機構再次住院的,只收取一次統籌基金起付標準。參保人每個自然年度首次結算出院的,需收取一次統籌基金起付標準。

   定點醫療機構精神病??瓢l生精神病患者長期住院治療的病例,當連續住院時間超過一個月的,可以申請以月為結算周期進行月預結算,申請時需按要求將階段性的病情記錄以病案首頁及出院小結的形式上傳。住院未滿一個月將費用截結的,不予支付。

   第十三條 定點醫療機構有分解住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及降低服務質量等違規行為的,當次住院的分值不予計算,并按該分值的2倍予以扣減。

   第十四條 當月預結算分值單價=(月預結算資金總額+全市當月按分值結算參保人住院個人自付總額)÷全市當月各定點醫療機構總分值之和

   當月各定點醫療機構總分值=定點醫療機構分值總數×該定點醫療機構權重系數

   月預結算資金總額按全市上年度定點醫療機構月平均住院記賬資金總額確定。

   第十五條 各定點醫療機構住院基本醫療保險費用月預結算金額(下稱月預結算金額)=當月定點醫療機構總分值×當月預結算分值單價-當月定點醫療機構按分值結算病種的參保人住院個人自付總額

   當月定點醫療機構住院記賬資金總額小于月預結算金額時,按住院記賬資金總額支付給定點醫療機構;當月住院記賬資金總額大于月預結算金額的,按月預結算金額預付給定點醫療機構。

   第十六條 年度結束,如各定點醫療機構住院記賬資金總額之和未達到年度可分配資金總額的,按住院記賬資金總額之和的110%作為年度可分配資金總額,但最高不超過按本辦法第八條第一款計算的數額。

   第十七條 當年度分值單價=(年度可分配資金總額+全年按分值結算病種的參保人住院個人自付總額)÷當年各定點醫療機構總分值之和

   當年各定點醫療機構總分值=定點醫療機構分值總數×該定點醫療機構權重系數

   當年度分值單價高于上年度分值單價的110%的,以上年度分值單價的110%作為當年度分值單價。

   第十八條 年度清算時應償付給各定點醫療機構的住院基本醫療費用(下稱年度應償付總額)=當年定點醫療機構總分值×當年分值單價-當年定點醫療機構按分值結算病種的參保人住院個人自付總額-扣款(罰款)總額

   如定點醫療機構住院統籌基金實際發生額未達到按上述公式計算出的年度應償付總額的,按統籌基金實際發生額的108% 作為其年度應償付總額,但最高不超過按上述公式計算的年度應償付總額。

   定點醫療機構住院統籌基金實際發生額(下稱統籌基金實際發生額)=定點醫療機構住院記賬資金總額-扣款(罰款)金額

   年度清算應償付額=年度應償付總額-月預結算金額總額

   第十九條 醫療保障經辦機構可向公立定點醫療機構撥付周轉金,用于公立定點醫療機構為參保人提供醫療服務以及開展國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍專項采購的資金周轉。周轉金由醫療保障經辦機構按上年度該醫療機構記賬資金總額(包括住院和門診)的月平均值的2倍撥付,撥付時四舍五入至萬元,低于一萬元的,按一萬元撥付。

   周轉金的撥付、清算、回收等由醫療保障經辦機構在《潮州市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》(下稱服務協議)中明確。

   第二十條 年度可分配資金總額經實際分配后仍有結余的,經報市政府批準,可根據基金運行、各定點醫療機構醫療服務、落實藥品集中采購政策以及檢查、稽核等情況進行二次分配。

第三章  其他結算方式

   第二十一條 門診醫療費用實行按項目付費的結算模式,條件具備時,普通門診醫療費用逐步實行按人頭付費的結算模式。

   第二十二條 家庭醫生簽約服務費和日間手術的結算辦法另行規定。

第四章  結算管理

   第二十三條 定點醫療機構要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務原則,嚴格按照有關規定提供基本醫療服務,使用超出基本醫療保險范圍的醫療服務及用藥,需經患者或其家屬同意并簽字。

   第二十四條 非公立定點醫療機構要參照執行本市同類型、同級別公立醫療機構基本醫療服務項目價格的標準。

   第二十五條 定點醫療機構于每月15日前,向醫療保障經辦機構申報結算上月記賬的基本醫療費用。醫療保障經辦機構應于收到定點醫療機構報送的醫療費用結算報表30個工作日內支付月預結算金額。

   第二十六條 醫療保障經辦機構應在服務協議中約定各定點醫療機構年度重復住院率、病種費用增長率、疾病編碼準確率、大型設備陽性率、“三大目錄”外費用比例、合理用藥、以及執行醫療服務價格和藥品集中采購情況等控制指標,并加強對醫療機構費用的控制和質量的監管。

   第二十七條 各定點醫療機構在規定的時間內申報結算年度基本醫療費用的,醫療保障經辦機構原則上在每年5月底前完成上年度年度清算工作。

   第二十八條 醫療保障經辦機構按比例隨機抽查定點醫療機構申報病例,經審核屬違規的醫療費用,按照服務協議的有關規定予以扣減。

   第二十九條 經國家談判納入醫保藥品目錄乙類范圍的國家談判藥品費用不納入總額控制范圍,對談判藥品的費用按規定單獨核算保障。

第五章  監督管理

   第三十條 各定點醫療機構應加強對醫務人員診療行為的規范和管理,按要求開展病案首頁和疾病編碼的應用工作,按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報工作。

   第三十一條 醫療保障經辦機構應加大對定點醫療機構執行服務協議情況的檢查和基本醫療保險統籌基金支出的稽核。對定點醫療機構違反服務協議約定的,應當追究違約責任;涉嫌違法的,應及時向同級醫療保障行政部門報告。

   第三十二條 醫療保障行政部門應加強對定點醫療機構遵守基本醫療保險法律、法規及有關規定情況的監督檢查。定點醫療機構違反法律、法規及有關規定的,行為發生地的醫療保障行政部門應依法予以查處;屬衛生健康、市場監管、物價等行政部門職責管理范圍的,醫療保障行政部門應及時移交相關部門處置;涉嫌犯罪的,應移送司法機關追究刑事責任。

   第三十三條 衛生健康行政部門應加強各定點醫療機構病案系統管理及病案管理培訓工作,定期對疾病診斷的規范和疾病編碼工作進行指導和檢查。加強對本地區醫療費用增長率等情況的監測。加強對定點醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理,及時查處違法違規執業行為并予以通報。

   第三十四條 市醫療保障行政部門會同市衛生健康行政部門建立醫療衛生專家庫,不定期組織專家對各定點醫療機構提供醫療服務和執行醫療保險政策規定等情況進行監督檢查,加強對基本醫療保險費用支出的監管。

第六章  附則

   第三十五條 本辦法所稱“基本醫療費用”是指:符合基本醫療保險用藥、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用,包括統籌基金起付標準部分的費用和超過統籌基金起付標準、未超過統籌基金年度最高支付限額由統籌基金與個人按規定比例共同支付的費用;不包括乙類藥品、統籌基金支付部分費用的診療項目等費用中先由參保人按規定比例自付部分,以及超過統籌基金年度最高支付限額的費用。

   本辦法所稱“個人自付總額”是指:基本醫療費用中統籌基金起付標準部分的費用和超過統籌基金起付標準、未超過統籌基金年度最高支付限額按規定由個人支付的費用總和。

   本辦法所稱“記賬資金總額”是指:屬基本醫療保險基金支付范圍由定點醫療機構記賬的費用總和,不包括大病保險及補充醫療保險、醫療救助等不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用。

   第三十六條 本市按分值結算的病種、住院床日費用及分值、各定點醫療機構權重系數等指標的確定,以及本辦法實施后因醫療技術、服務、費用等情況變化需要調整的,由市醫療保障局會同市衛生健康局、市財政局共同確定并聯合公布。沒有調整的繼續按原標準執行。

   第三十七條 參保人在定點醫療機構住院發生的基本醫療費用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規定在非定點醫療機構就醫發生的基本醫療費用,由參保人先行支付后到醫療保障經辦機構辦理報銷手續。

   第三十八條 定點醫療機構住院基本醫療費用以自然年度作為一個結算年度,即每年1月1日至12月31日。

   第三十九條 本辦法由市醫療保障局會同市財政局、市衛生健康局負責解釋。

   第四十條 本辦法自2020年7月1日起施行,有效期至2025年6月30日。此前有關規定與本辦法不一致的,以本辦法為準。今后國家和省有新的規定,按新規定執行。原《關于印發<潮州市基本醫療保險醫療費用結算辦法>的通知》(潮醫保規〔2019〕1號)同時廢止。

   2019年12月31日之前已發生但未結算的基本醫療費用,其完整年度的結算工作繼續沿用原有的規定辦理。2020年度的預結算按照原有規定執行。2020年度結束后,對2020年度的清算按照本規定執行。

  

  

  附件:基本醫療保險病種分值確定辦法.pdf


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